La mutuelle d’entreprise, ou complémentaire santé, intervient en complément ou en supplément de l’Assurance Maladie afin de diminuer le reste à charge de l’assuré (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais dentaires et d’optique, etc.). En effet, la Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des frais de santé des assurés.
Afin de lutter contre la précarité en matière de soins de santé, la loi ANI impose à toutes les entreprises du secteur privé de souscrire à une mutuelle santé d’entreprise et de la proposer à leurs salariés (obligatoire depuis le 1er janvier 2016).
Voyons ensemble ce qu’est la mutuelle santé.
Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?
Une mutuelle santé d’entreprise doit répondre à la fois au budget de l’entreprise et des salariés (si l’entreprise ne prend pas en charge la totalité des frais).
Il faut en effet savoir que la loi impose aux entreprises de financer au minimum 50% des frais d’adhésion à une complémentaire santé. Néanmoins, le dirigeant est libre de prendre à sa charge la totalité des frais.
En outre, les garanties de la complémentaire santé (minimales et renforcées), pour être utiles, doivent s’adapter aux besoins en matière de santé des salariés (moyenne d’âge, charges de famille, niveau moyen de revenus, ancienneté et/ou type d’activité, etc.).
Que comprend une mutuelle santé d’entreprise ?
Une complémentaire santé comprend un contrat santé collectif de base proposant un socle de garanties minimales, appelé panier de soins. Le panier minimum de soins doit au moins comporter les garanties suivantes :
- le remboursement intégral du ticket modérateur pour les consultations et les prestations remboursables par l’Assurance Maladie ;
- la prise en charge des remboursements des soins d’optique (à l’année pour les enfants, tous les deux ans pour les adultes) ;
- la prise en charge des remboursements des soins dentaires (125 % minimum du tarif pratiqué par la sécurité sociale) ;
- les forfaits journaliers en cas d’hospitalisation (sans limites de durée).
En outre, pour répondre au mieux aux attentes de chaque salarié, l’employeur peut décider de mettre en place des garanties facultatives.
À qui est destinée la mutuelle santé d’entreprise ?
La complémentaire santé d’entreprise doit couvrir l’ensemble des salariés (sauf exception), mais elle peut aussi couvrir à titre obligatoire ou facultatif leurs ayants droit (conjoint et/ou enfants). Néanmoins, il est possible de proposer des garanties distinctes selon la catégorie socioprofessionnelle de salariés (cadres, non-cadres, etc.).
Enfin, précisons que la récente réforme sur la mutuelle obligatoire d’entreprise mise en place en 2021 prévoit la portabilité des mutuelles d’employés lors de leur départ à la retraite durant une certaine période, période à l’issue de laquelle le retraité devra choisir une « mutuelle sénior ».
